生まれた時の体重が2,000g以下、または医師が身体機能の未熟と判断した
お子さんが、指定医療機関に入院し医療を受ける場合に、
医療費（保険診療分）や食事療養費を助成します。
岐阜県内指定医療機関
医療費は、直接医療機関に支払います。
また、扶養義務者の所得状況に応じて自己負担がありますが、
乳幼児医療の対象となります。
※所得の高い方は一部例外があります。
出生後1ヶ月以内（退院前）に必要な書類を添えて、
健康課に申請をしてください。
申請には、次の書類に加え、
印鑑・健康保険証・福祉医療費受給者証（乳幼児）・マイナンバーカードまたは個人番号通知カードが必要です。
①養育医療給付申請書（様式3号）・・・申請者が記入してください。
⇒ 様式3号
②養育医療意見書（様式4号）・・・医療機関で記入してもらってください。
⇒ 様式4号
③世帯調書（様式5号）・・・申請者が枠内を記入してください。
⇒ 様式5号
④委任状・・・申請者が記入してください。
※申請者に代わって、養育医療自己負担金の乳幼児医療該当分を
担当課に代理申請するものです。
⇒ 委任状
⑤市町村民税所得割額が確認できる書類
※本年1月1日に美濃加茂市に住所がなかった方も、
世帯全員分（扶養義務者全員分）の書類が必要です。
◎市町村民税の所得課税（非課税）証明書
◎市町村民税特別徴収税額の決定通知書
養育医療の申請について（説明書）
養育医療自己負担額が8万円以上の方は、食事療養費が市町村乳幼児
医療費の対象にならないことから、上記④の委任状を提出しても、
一部自己負担額が発生し市から請求させていただく場合があります。
また、委任状が提出されていない場合は、市から養育医療自己負担金を
保護者あてに請求させていただきますので、指定金融機関から納付して
ください。納付後、市町村の乳幼児医療担当課で手続きをお願いします。
指定金融機関とは、地方公共団体が、公金の収納及び支払の事務を取り扱わせるために指定する金融機関で、議会の議決を経て１つの金融機関が指定されます。（地方自治法第２３５条、同法施行令第１６８条）
本市では、２年交替の輪番制で十六銀行、大垣共立銀行、東濃信用金庫の３金融機関を指定しています。
