便箋などに、次の必要事項を必ず委任する方ご本人が記入してください。


(1) 「委任状」というタイトル
(2) 代理人の住所・氏名・生年月日
(3) 「私は上記の者を代理人と定め、次の権限を委任いたします」という文章
(4) 住民票、戸籍謄抄本、印鑑登録、印鑑登録の廃止及び紛失の申請など委任する項目
(5) 日付
(6) 本人の氏名・住所
※外国籍の方の氏名は、在留カードのとおりに記載してください。
※日本国籍の方の氏名は、本人確認書類のとおりに記載してください。
(7) 本人の押印（認印）

※委任状（代理人選任届）　ダウンロードしてご利用ください。

【注意事項】
　偽りや不正な手段により作成された場合には、刑罰が科せられます。


＜お問い合わせ先＞
　市民課　電話０５７４－２５－２１１１（内線２２４・２２５）